目的 利用信息化护理不良事件上报系统,进行总结分析,寻找防范措施,力争降低护理不良事件发生率.方法 通过信息化对本院97例护理不良事件类型、环境、人员,发生时间、硬件设施等因素进行统计分析,根据原因制定预防措施.结果 在97例不良事件中前三位依次是非计划拔管、跌倒坠床、皮肤问题,发生时间以夜间为多.主要原因是对高危患者健康教育及预防措施落实不好.结论 通过信息系统细化不良事件的原因,制定切合临床实际的工作制度,完善相应的流程,并做好监督管理工作.

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